GLUTEN SENSITIVITY: QUALI SONO LE CAUSE

Il fatto che l’ingestione di glutine possa provocare sintomi gastrointestinali nei pazienti non-MC è stato recentemente dimostrato da alcuni autori in soggetti affetti da IBS-D con diarrea predominante. I soggetti a dieta contenente glutine (DCG) hanno più movimenti intestinali al giorno, soprattutto quelli con HLA- DQ2 e/o DQ8, in cui vi è una maggiore permeabilità del piccolo intestino.

Il processo che provoca i sintomi della Gluten Sensitivity avviene in tre  tappe:

  • Prima tappa: i peptidi oppioidi: La particolare struttura delle proteine del glutine porta alla formazione di frammenti proteici con presenza di prolina e glutammina che le rende difficili da digerire in quanto è richiesto un notevole sforzo enzimatico per la loro scomposizione in singoli aminoacidi, per cui la loro digestione darà luogo a residui peptidici detti peptidi oppioidi.
  • Seconda tappa: la mucosa intestinale troppo “permeabile”: l’intestino è l’organo in cui si avviene il primo incontro tra i peptidi oppioidi e il nostro sistema immunitario. La loro presenza nell’intestino stimola la risposta immunitaria innata, dando inizio ad uno stato infiammatorio della mucosa intestinale che di per sé potrebbe anche risolversi da sola se non fosse che l’intestino è messo a dura prova con uno stile di vita errato: uso indiscriminato di farmaci, consumo di alimenti pro infiammatori che, per la loro stessa natura, risultano dannosi per l’integrità della mucosa intestinale stessa.. Si ha quindi una compromissione della funzione di “filtro selettivo” della mucosa intestinale con conseguente passaggio in circolo di tossine e, quindi, dei peptidi derivanti dalla mancata completa scomposizione del glutine.
  • Terza tappa: lo “sciame” peptidico invade l’organismo: Grazie a questa eccessiva permeabilità intestinale, i peptidi oppioidi l’attraversano liberamente (raggiungendo così il circolo sanguigno e i vari distretti corporei) e legandosi ai recettori oppioidi di vari organo ed apparati,  modificano  il normale funzionamento dei loro processi quali: funzioni gastrointestinali, percezione dolorifica, reazione allo stress, regolazione della produzione ormonale, regolazione ciclo del sonno, etc. Da ciò ne deruvano i diversi sintomi intestinali ed extraintestinali come: gonfiore addominale, meteorismo, stipsi/diarrea, insonnia, mal di testa, affaticamento, etc.

Gluten sensitivity: chi si ammala?

CHI SI AMMALA?

La prevalenza della SG nella popolazione generale non è ancora stata ben valutata, soprattutto perché allo stato attuale delle cose,  molti pazienti sono auto-diagnosticati e hanno iniziato una dieta priva di glutine senza aver consultato un medico/specialista precedentemente. Tuttavia, nuovi dati della letteratura indicano che la SG sia un disturbo frequente:

  • nelle donne
  • nei familiari di celiaci
  • nei giovani adulti.

mentre  la prevalenza nei bambini è ancora sconosciuta.

In uno ambulatorio super specializzato la prevalenza è stimata attorno al 6%, mentre  in uno studio eseguito sulla popolazione generale (NANHES) è dello 0,55%. In due studi eseguiti su pazienti con sintomi da colon irritabile  la prevalenza va dal 28% al 33%. Questi diversi risultati sono dovuti al fatto che gli studi vengono eseguiti su popolazioni diverse e con protocolli diversi.

Si stima comunque che la Sensibilità al Glutine colpisca il 6-10% della popolazione mondiale, costituendo così un problema globale.

Gluten Sensitivity (Sensibilità al Glutine non celiaca)

COS’È?

La sensibilità al glutine (SG), definita anche sensibilità al glutine non celiaca,  è una nuova entità nosologica appartenente alle patologie correlata al glutine. Questa patologia è caratterizzata da:

  • presenza di molteplici sintomi intestinali
  • presenza di sintomi extraintestinali
  • sintomi sono causati dall’ingestione di alimenti contenenti glutine
  • interessa soggetti  non affetti né da malattia celiaca (MC) né da allergia al frumento (AF)
  • i sintomi migliorano dopo l’eliminazione del glutine dalla dieta
  • il livello di tolleranza al glutine e l’intensità della reazione sono molto individuali.
  • la sensibilità al glutine, in questi pazienti può aumentare nel corso della vita o anche scomparire in modo del tutto naturale senza lasciare danni, a differenza della celiachia che permane per tutta la vita
  • successivamente il glutine potrà essere introdotto nella dieta senza creare sintomatologia
  • assenza di anticorpi specifici per celiachia e della classica atrofia dei villi del piccolo intestino;
  • in alcuni casi possono essere presenti, seppur senza una validazione diagnostica, gli aplotipi HLA tipo II DQ2 e/o DQ8 e gli anticorpi anti- gliadina (AGA).

Two wood bowls with flour and wheat germ

LE COMPLICANZE MAGGIORI DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

LE COMPLICANZE MAGGIORI DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Esofagite erosiva

Esofagite erosiva

La cronica esposizione della mucosa al materiale acido refluito, determinando una infiammazione cronica, è responsabile della comparsa nel tempo di varie complicanze.

Le complicanze più frequenti ed importanti della malattia da reflusso gastroesofageo sono:

L’esofagite: rappresenta la complicanza più caratteristica della MRGE; la sua gravità può essere definita sulla base della Classificazione di Los Angeles. (allegato B). La maggior parte dei pazienti con sintomi da reflusso gastroesofageo ha un quadro endoscopico negativo (Non Erosive Reflux Disease: NERD) e solo meno della metà dei pazienti presenta un quadro endoscopico di esofagite erosiva (Erosive Reflux Disease: ERD). Una possibile spiegazione di questo è dovuta dal fatto che i Pazienti si sottopongono al controllo endoscopico (peraltro non indispensabile, soprattutto se in giovane età) dopo o durante un trattamento antisecretivo che è in grado di controllare il danno mucoso nel 70-90% dei casi.

Lo stadio evolutivo delle erosioni sono le ulcere e la stenosi. La stenosi si forma quando le pareti esofagee vengono sostituite da tessuto fibroso diventando non distendibili. Tale reperto oggi si riscontra raramente perché è difficile che un paziente con sintomatologia importante non ricorra agli accertamenti idonei ed alla successiva terapia altamente efficace.

Esofago di Barrett: tale condizione consiste nella sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con epitelio colonnare simile a quello dell’intestino. Per la diagnosi necessita la biopsia con esame istologico che evidenzia la presenza dell’epitelio colonnare di tipo intestinale cioè con presenza di cellule caliciformi (metaplasia intestinale). L’Esofago di Barrett, anche se con un’incidenza relativamente bassa (circa nel 2-5% dei casi), può predisporre al tumore esofageo, per cui è una condizione patologica da tenere sotto stretto controllo. Per tale motivo i pazienti con sintomi da reflusso gastroesofageo di lunga data dovrebbero eseguire almeno una volta una gastroscopia per valutare la severità dell’infiammazione e l’eventuale presenza appunto di un Barrett.

C06

Esofago di Barrett

Ruolo della Terapia Chirurgica nella MRGE

funduplicatio sec. Nissen

funduplicatio sec. Nissen

TERAPIA CHIRURGICA

I fini del trattamento chirurgico sono essenzialmente la risoluzione dei sintomi e la prevenzione della loro recidiva, la guarigione dell’eventuale esofagite erosiva e la prevenzione delle complicanze.

Intervento di Fundoplicatio Secondo Nissen (FSN). E’ il tipo di intervento chirurgico più comunemente effettuato. Il fondo gastrico viene ripiegato su se stesso ed avvolto intorno al tratto distale dell’esofago in modo da ridurre l’ernia iatale.

Quando l’intervento ha successo, oltre l’85% dei pazienti non presenta più pirosi o rigurgito e può ridurre o sospendere la terapia antireflusso. La procedura aumenta la pressione del LES e riduce la frequenza dei rilassamenti transitori. Dopo fundoplicatio, una minoranza di pazienti può presentare disturbi della deglutizione e/o singhiozzo ed andare incontro allo sviluppo di meteorismo.
Comunque, tale intervento va sempre effettuato dopo che uno studio di manometria esofagea abbia accertato che la pressione del LES sia bassa o normale.

Nei pazienti affetti da sclerodermia che presentano sintomi di reflusso la FSN non è indicata perchè peggiora la disfagia.

In presenza di sintomi suggestivi di dispepsia da dismotilità, prima dell’intervento chirurgico vanno effettuati un elettrogastrogramma ed uno studio dello svuotamento gastrico.

L’effetto della FSN sulla gastroparesi preesistente può in alcuni pazienti migliorare lo svuotamento dello stomaco, pur non influenzando la paralisi gastrica. L’intervento di FSN può essere effettuato anche per via laparoscopica con risultati soddisfacenti e comparabili all’approccio a cielo aperto.

Le situazioni in cui maggiormente viene richiesta una valutazione chirurgica sono:

  • Giovani pazienti sotto i 40 anniche rispondono bene alla terapia medica, ma che non sono disponibili, considerando la loro giovane età, ad assumere “a vita” il farmaco.
  • Pazienti che non rispondono alla terapia medica. E’ la categoria che meno si può giovare di un trattamento chirurgico. Infatti, molto spesso in tali pazienti i sintomi non sono attribuibili al reflusso, mentre entrano in gioco altre cause: cardiache respiratore muscoloscheletriche, intestino irritabile, altri disturbi della motilità gastrointestinale, ecc.. Si tratta dunque di pazienti che devono essere correttamente studiati altrimenti il fallimento chirurgico è scontato.
  • Pazienti intolleranti alla terapia antireflusso (IPP). Alcuni pazienti possono essere intolleranti (per reazioni avverse del farmaco), in modo parziale o totale agli IPP. Ovviamente, prima di optare per l’intervento chirurgico, bisogna escludere che non ci siano eventuali patologie concomitanti che possano in qualche modo simulare i sintomi della malattia da reflusso (vedi situazione precedente). In alcuni soggetti, inoltre, c’è un mancato o ridotto assorbimento del farmaco per cui è inutile continuare a cambiare molecola.
  • Pazienti con rigurgito persistente. Gli IPP sono in grado di controllare l’acidità gastrica, ma non il rigurgito. Può succedere quindi che alcuni soggetti riescano con gli IPP a controllare i sintomi da reflusso (pirosi, dolore retro sternale, ecc.) ma non il rigurgito che può essere persistente ed invalidante. Tale condizione trova corretta indicazione alla chirurgia.
  • Pazienti con complicanze respiratorie. Un reflusso che superi lo sfintere esofageo superiore può dar luogo ad un’importante sintomatologia laringea e polmonare (laringiti, tosse cronica, asma, focolai broncopolmonari, ecc.) e non sempre la terapia con IPP risulta efficace. Prima di pensare alla soluzione chirurgica bisogna che si escludino delle reali affezioni bronco-polmonari (responsabili della sintomatologia). E’ importante, inoltre, avere la conferma del reflusso “alto” dagli accertamenti strumentali mirati (pH-impedenzometria esofagea)
  • Pazienti con complicanze della malattia da reflusso. Le complicanze che meritano di essere valutate per una soluzione chirurgica sono le stenosi e l’esofago di Barrett. Le stenosi esofagee sono sempre meno frequenti e sono legate ad inefficacia della terapia medica o ad un trattamento non idoneo. Prima di decidere per l’intervento chirurgico, bisogna escludere altre possibili cause (motilità esofagea compromessa, come nell’acalasia e nella sclerodermia). Per quanto concerne l’esofago di Barrett, bisogna precisare che la semplice presenza di tale patologia non è un’indicazione alla chirurgia (nell’ottica di prevenzione del cancro dell’esofago), ma tale decisione deve essere presa al fine di correggere il reflusso allorquando il paziente rientra in una delle categorie precedentemente elencate (giovane età, intollerante alla terapia, rigurgiti, ecc.). Ovviamente, l’indicazione chirurgica diventa assoluta in presenza di un esofago di Barrett complicato dal cancro invasivo (ma non per sottoporre il paziente ad una fundopliucatio).

Quanto riferito deve suggerire particolare cautela nel porre l’indicazione alla chirurgia che deve basarsi soprattutto su uno studio adeguato per provare che i sintomi riferiti dal paziente siano effettivamente attribuibili al reflusso. Questo perché l’intervento chirurgico non è esente da rischi o da insuccessi. Inoltre, alcuni pazienti non traggono alcun beneficio altri, invece, non riescono ad abbandonare completamente la terapia medica dovendo far ricorso agli IPP, sebbene in dosi ridotte. Altri infine sono soggetti alle complicanze proprie dell’intervento chirurgico. In definitiva, gli insuccessi della terapia chirurgica sono spesso legati ad una non corretta valutazione della sindrome da reflusso.

funduplicatio sec. Nissen

funduplicatio sec. Nissen

MALATTIA CELIACA: QUALI SONO LE COMPLICANZE E QUALE FOLLOW-UP

Sessualitˆ e bambini

Tra le complicanze derivanti da una diagnosi tardiva, vanno annoverate:

  • Anemia: sideropenia, ipocromica microcitica dovuta a malassorbimento di ferro e quindi si associa a riduzione della sideremia e della ferritina e ad un aumento della transferrina.
  • Osteoporosi: legata al malassorbimento di calcio, fosforo e vitamina D, condizioni che fanno instaurare un iperparatiroidismo secondario con perdita secondaria di matrice ossea. Il malassorbimento del calcio avviene sia come diretta conseguenza della lesione della muicosa, sia secondariamente alla steatorrea, con meccanismo di chelazione del calcio da parte dei grassi intraluminali.
  • Turbe della fertilità: dovute a malassorbimento di sostanze come ferro, zinco, acido folico e proteine. Le donne presentano aborti spontanei e i feti ritardo di crescita intrauterina. Negli uomini è presente una riduzione della potenza sessuale e problemi di sterilità.
  • Turbe neurologiche e neuropsichiatriche (epilessia, sindromi depressive, cerebellari e atassiche, neuropatie periferiche): legate alla cronicitù dell’anemia e al malassorbimento di sostanze come litio, vitamina B12 e folati.
  • Linfoma intestinale (non Kodgkin a cellule T) e adenocarcinoma del tenue: il rischio nei celiaci è di 50-100 volte maggiore rispetto alla popolazione generale

Two wood bowls with flour and wheat germ

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Follow-up:  Assai importante è il monitoraggio della malattia nei pazienti celiaci, a causa della possibilità di insorgenza di patologie associate e di complicanze neoplastiche e non, soprattutto nei soggetti che non rispettano correttamente la dieta o a cui la celiachia è stata diagnosticata in età avanzata. Gli obiettivi principali del follow-up sono:

  • controllare l‟aderenza alla dieta aglutinata;
  • identificare l‟insorgenza di patologie autoimmuni associate alla celiachia, soprattutto la tiroidite di Hashimoto;
  • individuare lo sviluppo di alterazioni metaboliche (dislipidemia, iperglicemia, steatoepatite non alcoolica), in particolare nei soggetti che aumentano significativamente di peso con la dieta aglutinata, sia a causa del miglioramento della funzione assorbente intestinale che al ricco contenuto lipidico dei prodotti privi di glutine;
  • diagnosticare precocemente la comparsa di complicanze (malattia celiaca refrattaria, digiuno-ileite ulcerativa, linfoma intestinale, adenocarcinoma dell‟intestino tenue), in particolare negli adulti dopo i 50 anni, in modo tale da avere una prognosi positiva grazie ad una tempestiva terapia medico- chirurgica.

Riguardo alle tempistiche del follow up è consigliabile eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi e successivamente ogni 1-2 anni. In tale occasione viene effettuata una visita medica con un‟accurata intervista dietetica ed esami emato-biochimici per monitorare il normale assorbimento intestinale. Per controllare l‟aderenza alla dieta aglutinata si effettuano test con gli anticorpi anti-tTG IgA e con gli DGP-AGA IgG.

Comunque il follo-up è  fortemente condizionato dalle modalità di diagnosi e dai sintomi che il paziente riferisce nel corso della dieta senza glutine. Nei casi in cui la diagnosi sia stata fatta sulla base di sintomi clinici, presenza di anticorpi specifici e presenza di enteropatia si consiglierà al paziente una visita di controllo a tre-sei mesi nella quale si potranno controllare sia la graduale riduzione di intensità dei sintomi sia l’aderenza alla dieta.

Mentre il dosaggio degli anticorpi antiendomisio, il cui valore è comunemente espresso come positivo/dubbio/negativo non è molto utile nel follow-up, il valore degli anticorpi anti-transglutaminasi, che è numerico, potrà mostrare una diminuzione. Si ritiene tuttavia che sia necessario un periodo di tempo di un anno e più di rigorosa dieta senza glutine perché gli anticorpi scompaiano del tutto. Inoltre, il titolo degli anticorpi antitransglutaminasi non correla esattamente con lo stato di infiammazione della mucosa che può rimanere persistentemente danneggiata anche in caso di negatività degli anticorpi. Si discute molto tra esperti quando e in quali pazienti effettuare una biopsia duodenale di follow-up per controllare anche la risposta istologica. Ci sono diverse evidenze che la persistenza della atrofia villare sia correlata ad un rischio doppio di mortalità nei celiaci, rischio dovuto soprattutto all’insorgenza di linfoma T o altri tumori. Non ci sono però dati che indichino con chiarezza in chi e quando praticare la biopsia. Inoltre, non abbiamo ancora linee guida che ci dicano, in caso di atrofia alla biopsia di follow-up, quando eseguire la terza biopsia. In ogni caso, la persistenza di sintomi gastrointestinali deve essere guardata con attenzione e ogni segnale di allarme (febbre, indici infiammatori, anemia) richiede approfondimento mediante biopsia duodenale di controllo. La valutazione della risposta istologica in corso di dieta senza glutine correttamente eseguita permette infatti di capire se i sintomi gastrointestinali, spesso avvertiti con preoccupazione dai pazienti celiaci, siano sostenuti dall’insorgenza di complicanze o non piuttosto, come avviene di frequente, da sindrome dell’intestino irritabile o da intolleranza al lattosio.

CONSIGLI: Al fine di diminuire il rischio di celiachia è ragionevole evitare sia l’introduzione precoce che tardiva del glutine ed introdurlo in piccole quantità quando è ancora in atto l’allattamento al seno.

Vi consiglio un blog fantastico dopo attingere per delle belle pietanze senza glutine: www.ipasticcidiluna.com

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Recenti studi, suggerivano che la graduale introduzione del glutine, dai 4 mesi d’età, in piccole quantità durante l’allattamento proteggesse in parte dall’insorgenza della celiachia

MALATTIA CELIACA:COME SI CURA

L’unico trattamento efficace è alimentarsi con prodotti privi di glutine, cioè consumare alimenti che non contengono il frumento, la segale e l’orzo. Lo scopo è quello di migliorare le condizioni della mucosa intestinale ed eliminare il malassorbimento, eliminare i sintomi e prevenire le complicanze. La dieta priva di glutine è possibile eseguirla attenendosi a:

PRODOTTI DI USO CORRENTE:  alimenti permessi, dubbi e vietati

PRODOTTI INSERITI NEL PRONTUARIO AIC: Catalogo in cui sono indicati i prodotti alimentari garantiti dalle aziende produttrici come “senza glutine” tenendo conto non solo

degli ingredienti, ma anche delle possibili contaminazioni durante tutte le fasi di produzione. Tali aziende hanno infatti compilato e sottoscritto per ogni singolo prodotto schede, appositamente predisposte dall’A.I.C., nelle quali forniscono informazioni su tutti gli ingredienti, anche su quelli eventualmente non dichiarati in etichetta, oltre ad indicare precise valutazioni di rischio su eventuali contaminazioni crociate durante le fasi di produzione e di confezionamento.

Potete consultare la pagina web: http://www.celiachia.it/dieta/Dieta.aspx

PRODOTTI NOTIFICATI (D.L. 111/1992): Alimenti per celiaci erogati dal sistema sanitario nazionale prodotti con materie prime naturalmente prive di glutine La notifica comporta l’autorizzazione alla produzione e all’importazione a scopo di vendita dei prodotti senza glutine. I PRODOTTI NOTIFICATI SONO GLI UNICI A POTER RIPORTARE IN ETICHETTA LA DICITURA: “SENZA GLUTINE”

PRODOTTI CON IL MARCHIO DELLA SPIGA SBARRATA: è un marchio di proprietà dell’AIC che viene concesso in licenza d’uso di prodotti idonei delle aziende interessate. L’ottenimento del marchio è subordinato ad una qualifica analoga alla certificazione di prodotto agroalimentare e quindi al controllo dell’intera filiera produttiva. Il parametro che si certifica è il glutine (< 20 ppm- parti per milione)

marchio spiga sbarrata

marchio spiga sbarrata

Una dieta equilibrata prevede il 15% di proteine, il 30% di grassi ed il 55% di carboidrati.

MRGE: COME SI CURA

TERAPIA MEDICA
Gli obiettivi della terapia della MRGE sono i seguenti:
1) scomparsa della sintomatologia da reflusso e ripristino della qualità della vita;
2) mantenimento dell’integrità della mucosa esofago-cardiale e di un normale transito;
3) prevenzione delle recidive;
4) riduzione del rischio di progressione neoplastica delle lesioni precancerose.
Il razionale della terapia della MRGE è rappresentato dalla diminuzione del numero dei reflussi e dalla riduzione del tempo di contatto tra refluito e superficie mucosa esofagea, con un effetto sui fattori che determinano l’insorgenza di reflusso e che condizionano la lesività del refluito.
Il trattamento comprende modificazioni comportamentali e dello stile di vita del paziente,  seguite dal trattamento con farmaci sistemici, quali agenti procinetici ed inibitori della pompa protonica.
Farmacologicamente la gestione della MRGE prevede una terapia di attacco per la guarigione dell’esofagite ed una terapia di mantenimento a lungo termine per il controllo delle recidive. Considerato che la malattia comporta un elevato rischio di recidiva, e che la maggior parte dei pazienti ha bisogno di un trattamento prolungato di mantenimento, le attuali linee guida suggeriscono di adottare inizialmente una strategia terapeutica basata sull’uso di farmaci dotati di maggiore efficacia, impiegando successivamente farmaci meno potenti o dosaggi più bassi fino a raggiungere la dose minima efficace. Sotto questo profilo gli inibitori di pompa protonica (IPP) rappresentano la migliore opzione terapeutica nel trattamento dell’ esofagite da reflusso.
Gli inibitori di pompa protonica, come esomeprazolo, omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo, sono infatti i più potenti inibitori della secrezione gastrica acida attualmente disponibili in commercio. Le dosi giornaliere raccomandate per ottenere percentuali di guarigione dall’esofagite superiori al 90% sono: 40 mg per esomeprazolo, 20 mg per omeprazolo, 30 mg per lansoprazolo, 40 mg per pantoprazolo, 20 mg per rabeprazolo in monosomministrazione.In virtù della sua capacità di mantenere un pH superiore a 4 per periodi di tempo significativamente più lunghi, esomeprazolo si è dimostrato particolarmente efficace sia nella guarigione della MRGE che nella prevenzione delle sue recidive.
Lo schema terapeutico è diversificato da paziente a paziente in base alla sua sintomatologia, alla presenza di esofagite o di complicanze, oppure per la presenza di disturbi atipici.
Un’ altra classe di farmaci, che è di supporto agli antisecretori, sono gli alginati (gaviscon) da usare in associazione ai PPI alla dose di 3 misurini al giorno subito dopo i pasti.
Per un paziente con sintomatologia tipica di recente insorgenza di età non superiore ai 50 anni, che presenti disturbi tipici di MRGE (pirosi, rigurgito acido), ma senza sintomi o segni d’allarme quali disfagia, calo ponderale, sanguinamento è consigliabile iniziare un trattamento con IPP a dosi piene (ossia la dose massima per ogni farmaco), per 4-8 settimane, da ridurre alla dose minima efficace una volta conseguito il pieno controllo dei sintomi. Una volta che i sintomi sono completamente regrediti, il trattamento può essere sospeso per valutare il successivo decorso della malattia, ma se i disturbi riprendono precocemente e tendono alla continuità, il trattamento dovrà essere continuato con la dose minima efficace. Nei casi in cui i sintomi riprendono dopo periodi più o meno lunghi di benessere, la terapia con PPI può essere ripresa secondo lo schema “ a domanda”, ossia il farmaco viene assunto solo all’eventuale ripresa dei sintomi e per il periodo strettamente necessario alla loro scomparsa (e comunque non inferiore ai 15 giorni). I pazienti, invece, che non rispondono alla terapia devono essere valutati dallo specialista per ulteriori approfondimenti diagnostici.
Paziente con lunga storia (più di 5 anni) di MRGE, anche se rispondente a pregressi cicli di terapia con PPI e senza segni o sintomi d’allarme, soprattutto se di età superiore ai 45 anni è indicato un accertamento endoscopico per valutare lo stato della mucosa esofagea. La terapia sarà stabilita in base al risultato della gastroscopia che può avere rilevato:
1) mancanza di lesioni esofagee;
2) segni di esofagite;
3) Esofago di Barrett.

1) In mancanza di lesioni esofagee si può formulare la diagnosi di NERD (Non Erosive Reflux Disease, cioè Malattia da Reflusso non Erosiva). La terapia indicata è la somministrazione quotidiana di un IPP a dose piena secondo lo schema “step-down” sino a completa scomparsa dei sintomi. Nei pazienti con NERD ci può essere una minore risposta al farmaco, a causa di una concomitante “ipersensibilità” recettoriale della mucosa o per la contemporanea presenza di una sindrome dispeptico-funzionale. Quindi, se non c’è una risposta efficace al ciclo con IPP è bene valutare l’effettivo ruolo del reflusso acido mediante l’esecuzione di una pH-impedenzometria esofagea. Tale indagine ci darà il dato reale sulla presenza, entità, qualità, estensione del reflusso e una stima della probabilità di associazione tra sintomi e reflusso acido.

2) In presenza di un’esofagite la terapia sarà stabilita in base al grado dell’infiammazione. In presenza di un’esofagite di tipo A e B, sarà prescritta una terapia con IPP per 4-8 settimane, mentre in presenza di un’esofagite di grado C o D il ciclo di terapia sarà prolungato dai 3 a 6 mesi.

 3) Nei pazienti con esofago di Barrett la terapia deve essere mantenuta a dose piena indipendentemente dai sintomi che possono anche essere assenti.. Per il rischio di degenerazione neoplastica nell’esofago di Barrett è indicato eseguire dei controlli endoscopici che saranno programmati sulla base del danno istologico e con tale cadenza:
A) pazienti senza displasia: esofago-gastro-duodenoscopia ogni 2-3 anni
B) Pazienti con displasia di basso grado. Esofago-gastro-duodenoscopia a 2 anni
C) Pazienti con displasia di alto grado. Revisione dei preparati istologici da parte di un patologo esperto e successiva valutazione clinico-patologica per valutare la strategia di intervento terapeutico (endoscopico o chirurgico).
Per evitare false diagnosi di displasia è importante che i prelievi vengano eseguiti in assenza di lesioni infiammatorie (erosioni/ulcere) in atto. La flogosi attiva, infatti, può favorire artefatti cito-istologici e false interpretazioni per cui e’ necessario un trattamento con IPP per 8-12 settimane prima di procedere al campionamento bioptico.
Non c’è, alcun ruolo dell’HP nei pazienti con reflusso gastroesofageo, per cui l’eradicazione del batterio non deve far parte dell’abituale schema di trattamento della MRGE.
Il management del lattante e quello del bambino con RGE seguono indicazioni differenti. Il lattante con RGE non necessita di alcun trattamento medico. Infatti, la rassicurazione e alcune modifiche dello stile di vita possono essere sufficienti per migliorarne la qualita della vita. La terapia posizionale e l’adeguamento delle poppate fanno parte dei suggerimenti principali che il clinico deve dare ai genitori di un lattante con reflusso
gastroesofageo. La posizione supina e quella consigliata, poiché presenta un’incidenza di reflussi minore rispetto alle altre. La riduzione della quantita di latte ad ogni poppata riduce il numero di reflussi. Per mantenere un adeguato apporto calorico per il bambino e opportuno consigliare di aumentare il numero di poppate giornaliere; puo essere utile un trattamento con latte ispessito o con farmaci non ad azione sistemica quali l’alginato. Nel lattante non alimentato al seno, l’impiego di formule ispessite antirigurgito (AR) e utile per ridurre la frequenza del rigurgito e del vomito e ha un effetto favorevole sulla crescita del bambino.
Il trattamento della MRGE sono gli H2RA e gli IPP, ma il loro utilizzo non e approvato nei bambini al di sotto di 1 anno. Nei bambini con età superiore ad 1 anno, gli IPP risultano essere superiori agli H2RA, somministrati 30 minuti prima dei pasti con un dosaggio di 0,7–3,3 mg/kg/die.

RACCOMANDAZIONI DIETETICHE GENERALI
Evitare i pasti abbondanti, preferendo pasti piccoli e frequenti.
Privilegiare un’alimentazione a basso contenuto di grassi.
Evitare cibi e bevande troppo calde o troppo fredde.
Evitare l’assunzione di abbondanti quantità di liquidi durante i pasti, gli stessi vanno sorseggiati lentamente nel corso della giornata.
Mangiare lentamente, masticando con calma i bocconi.

ALIMENTI NON CONSENTITI
Cibi fritti, piatti già pronti, Salse con panna, sughi con abbondanti quantità di olio, margarina, burro, strutto dolci con creme.
Carni molto cotte: stracotti, gulasch, bolliti, ragù.
Grasso visibile della carne e degli affettati.
Superalcolici.

ALIMENTI CONSENTITI CON MODERAZIONE
Attenzione: allo scopo di evitare carenze nutrizionali, è opportuno che siano limitati, tra gli alimenti sottoelencati, solo quelli che effettivamente il paziente rileva essere associati alla comparsa o al peggioramento dei sintomi di reflusso.

Cioccolato, agrumi e succo d’agrumi, pomodoro (soprattutto crudo) e succo di pomodoro, cipolla, peperoni, aglio, peperoncino, pepe, menta.
Caffè anche decaffeinato, tè, bevande gassate.
Vino (massimo 2 bicchieri al giorno per i maschi, 1 per le femmine).

ALIMENTI CONSENTITI E CONSIGLIATI
Cereali integrali, frutta e verdura (almeno una porzione a pasto)
acqua (non meno di 1,5 litri al giorno).
Latte o yogurt scremati o parzialmente scremati.
Formaggi: primo sale, fiocchi di latte, mozzarella di vacca, o formaggi parzialmente decremati, come il Grana Padano DOP.
Carne di pollo, tacchino, coniglio, vitello, maiale (nei tagli più magri).
Pesce: branzino, sogliola, orata, merluzzo (limitare il consumo di pesci grassi come salmone, capitone, anguilla); Molluschi e crostacei (consumo limitato massimo 1 volta a settimana).
Prosciutto crudo, cotto, speck, bresaola, affettato di tacchino/pollo; Uova (non fritte).
Olio extra-vergine di oliva a crudo.

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Esofagite erosiva

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Evitare di indossare cinture o abiti molto stretti in vita perché aumentano la pressione sull’addome, facilitando il reflusso.
Evitare di sdraiarsi subito dopo i pasti. Dopo mangiato, bisognerebbe aspettare almeno due o tre ore prima di coricarsi.
Evitare di svolgere attività fisica a stomaco pieno, soprattutto se si tratta di esercizi che impegnano la muscolatura addominale.
Alzare la parte anteriore del letto di 10-15 cm: aiuta a mantenere l’esofago in posizione verticale anche quando si è sdraiati e impedisce la risalita di materiale acido dallo stomaco, evitare, invece, di utilizzare pile di cuscini, perché così facendo si assume una posizione che incrementa la pressione sull’addome.
In presenza di sovrappeso/obesità: ridurre gradualmente peso e la circonferenza addominale, attraverso un’alimentazione ipocalorica equilibrata ed un regolare esercizio fisico, sempre sotto controllo medico.

Malattia celiaca: il ruolo dell’esame endoscopico

images (1)A tutt’oggi l’esame endoscopico con le biopsie in 2° duodeno risulta essere fondamentale per la diagnosi definitiva e sicura di malattia celiaca.Molto spesso il bulbo duodenale e ancor di più il secondo duodeno mostrano già all’endoscopia segni evidenti del danno mucosale: mucosa edematosa e pallida, superficie  irregolare e talora nodulare, riduzione dell’ampiezza e talora scomparsa delle pliche di Kerckring, incisure, dentellature delle plicke di Kerckring (aspetto dello scalloping). In almeno un terzo dei casi, però, la mucosa apparirà indenne e sarà solo l’esame istologico ad evidenziarne il danno. Inoltre, alcuni studi hanno evidenziato come la mucosa del celiaco possa avere diversi gradi di atrofia dei villi a seconda della zona esaminata. La cromoendoscopia, cioè l’uso di coloranti di contrasto (come l’indaco carminio) spruzzato direttamente sulla mucosa in corso di EGDS, dopo accurato lavaggio e utilizzo di mucolitici è una metodica utile ad evidenziare le zone in cui è meglio praticare le biopsie. Inoltre, l’associazione con la magnificazione endoscopica (chromo-zoom endoscopy) si è rivelata utile anche in caso di diagnosi difficile cioè in caso di tests discordanti o di dieta incorrettamente indicata.

È importante notare che la presenza di un’aumentata infiltrazione linfocitaria, cioè di un numero di linfociti >25 per 100 enterociti, nell’ambito di una mucosa duodenale con villi ancora normali, è un reperto piuttosto comune nella popolazione generale (fino al 5,4%) e quindi di per sé non è indicativo di malattia celiaca. Il momento della biopsia è un momento particolarmente delicato perché l’errore di campionamento, di orientamento, e/o una frettolosa lettura aumentano l’errore del test e sono causa di diagnosi ‘forzate’ soprattutto nei casi con anticorpi assenti o dubbi.

Per un corretto campionamento bioptico è necessario che:

  • si eseguano almeno 4 biopsie nel secondo duodeno e almeno 1 o 2 nel bulbo duodenale
  • si orienti le biopsie su filtri già tagliati di acetato di cellulosa e che si chieda al servizio di anatomia patologica di mantenere tale orientamento anche durante l’inclusione in paraffina e il successivo taglio delle sezioni per analisi istologica l’anatomopatologo descriva ciò che vede classificando la lesione secondo il grading accettato a livello internazionale (classificazioni di Marsh modificata da Oberhuber e la  Corazza-Villanacci).

Le lesioni istologiche elementari sono rappresentate da :

  • aumento dei linfociti intraepiteliali (IEL): può rappresentare l’unico dato anomalo ed è il più sensibile indice di danno indotto dal glutine. Per la diagnosi di celiachia si contano le cellule epiteliali che nella mucosa normale sono 25 IEL/100 EC pertanto un valore maggiore di 25 è indice di reazione immunologica in corso.
  • atrofia dei villi: rappresenta la lesione più severa e si possono riscontrare vari aspetti:
  1. parziale atrofia dei villi (accorciamento dei villi)
  2. atrofia subtotale dei villi (atrofia marcata con aspetti di mucosa piatta)
  3. totale atrofia dei villi (assenza di villi)
  • enterociti diminuiti in altezza e vacuolizzati: presenti solo negli stadi più avanzati. L’epitelio delle cripte presenta un elevato indice micotico.
  • iperplasia delle cripte: è il primo cambiamento e sembra essere stimolata da fattori di crescita..

Nella diagnosi istologica viene impiegata la classificazione di Marsh  che identifica tre distinte entità:

  1. INFILTRATIVA: villi normali ma incremento patologico del numero dei linfociti intraepiteliali (> 25/100 cellule epiteliali)
  2. IPERPLASTICA; in cui all’incremento del numero dei linfociti intraepiteliali si associa anche un’iperplasia delle cripte ghiandolari
  3. DISTRUTTIVA: in cui all’incremento del numero dei linfociti intraepiteliali e alla iperplasia delle cripte ghiandolari si associa un’atrofia dei villi di grado variabile.

Questa classificazione è stata modificata da Oberhuber proponendo che la lesione di tipo 3 venga ulteriormente suddivisa in tre sottogruppi in base all’entità dell’atrofia:

  1. IIIA con atrofia di grado lieve
  2. IIIB con atrofia di grado moderato
  3. IIIC con atrofia di grado severo.

Esiste un’altra classificazione molto più semplice proposta da Corazza-Villanacci nella quale le lesioni sono state divise in due categorie:

  1. Non atrofiche (grado A)
  2. Atrofiche (grado B) quest’ultima suddivisa in
  • Grado B1: rapporto villo/cripta è minore di 3/1, con villi ancora individuabili
  • Grado B2: i villi non sono più individuabili

L’EGDS con biopsie duodenali e un elemento critico nella valutazione diagnostica di persone con sospetta MC e nella conferma di tale diagnosi.La presenza di un infiltrato linfocitario nell’epitelio duodenale in assenza di atrofia dei villi non è specifico di MC e richiede la valutazione di altre possibili cause.

E’ fondamentale che la biopsia diagnostica per la conferma di MC venga eseguita a dieta libera; l’inizio della dieta aglutinata prima dell’esame endoscopico puo inficiare il risultato dell’esame istologico. La richiesta di esame istologico dovrebbe essere inoltrata corredata di informazioni sul sospetto clinico di MC, sui test sierologici effettuati e sul loro esito, sulla dieta effettuata fino al momento dell’indagine endoscopica.

Non si ritiene piu necessario dimostrare la normalizzazione dell’istologia in corso di dieta priva di glutine per la diagnosi definitiva di celiachia.

MRGE: QUALI ESAMI STRUMENTALI UTILI PER LA DIAGNOSI

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

L’endoscopia rappresenta la procedura di scelta quando oltre ai sintomi descritti in un articolo precedente sono presenti uno o più sintomi di allarme come: anemia, disfagia, dimagrimento, melena e/o ematemesi.

L’esame endoscopico del tratto digestivo superiore può rivelare la presenza di una mucosa esofagea del tutto normale oppure un continuum di reperti patologici variabili, da lesioni erosive a vere e proprie ulcerazioni della mucosa esofagea. Inoltre, possono essere evidenziate stenosi o l’esofago di Barrett. Il ristagno di alimenti nello stomaco, in assenza di lesioni gastriche o piloriche, suggerisce la presenza di anomalie gastriche motorie, mentre grandi quantità di bile sono suggestive ma non diagnostiche per un reflusso duodeno gastrico.
L’endoscopia quindi è utile per distinguere le forme erosive da quelle non erosive, ma la sua principale indicazione è oggi rappresentata dallo screening dell’esofago di Barrett e dell’adenocarcinoma, che deve essere effettuato dopo i 45-50 anni, quando la prevalenza di queste patologie aumenta considerevolmente.
Essendo la diagnosi basata sulla presentazione clinica, l’esecuzione di biopsie esofagee non è routinariamente indicata, ma sono invece fondamentali per confermare la diagnosi di esofago di Barrett.

Vorrei evidenziare che il più delle volte non c’è una correlazione tra l’entità dei sintomi e la gravità delle lesioni esofagee riscontrate con l’esame endoscopico.

PH-METRIA

L’esplorazione pH-metrica dell’esofago nelle 24 ore permette di determinare l’entità e la durata dell’esposizione della mucosa all’acido. Il paziente può registrare in un diario personale tutti gli episodi di reflusso avvertiti durante la giornata, in modo che il medico possa correlarli ai reflussi registrati tramite pH-metria; non sempre, infatti, è possibile documentare la malattia da reflusso solo sulla base della sintomatologia soggettiva del paziente, ed un risultato positivo di tale indagine può permettere di porre diagnosi di MRGE anche in presenza di sintomi atipici.
La pH-metria esofagea trova indicazioni in pazienti con:
– sintomi tipici ma senza esofagite
– sintomi atipici
– MRGE già diagnosticata, prima e/o dopo la terapia.
Fornisce una misura del reflusso acido espressa mediante due parametri fondamentali:
–  numero di episodi di reflusso con pH esofageo <4 per almeno 5 secondi
–  percentuale di tempo con pH esofageo <4 ( durante le 24 ore).
Mediante tale indagine è possibile individuare i soggetti in cui il tempo di contatto è al di sopra della soglia fisiologica del 5% ed evidenziare l’associazione tra reflusso ed insorgenza dei sintomi, sulla base dell’indicazione temporale fornita dal paziente sul momento di insorgenza della sintomatologia (funzione del marca-eventi).
Per quantizzare la correlazione tra episodi sintomatici ed episodi di reflusso vengono utilizzati tre indici:
–  indice sintomatologico: rapporto tra numero di sintomi associati a reflusso e numero totale dei sintomi osservati durante il periodo di registrazione (è significativo se >50%)
–  indice di sensibilità dei sintomi: rapporto tra numero  di sintomi associati al reflusso e numero totale degli episodi di reflusso osservati durante il periodo di registrazione (è significativo se >10%)
–  indice di probabilità: considera il numero degli episodi di reflusso, la loro durata e la durata della registrazione allo scopo di stabilire l’eventuale casualità dell’associazione temporale tra sintomi e reflusso.

Una correlazione temporale tra sintomi e reflusso può essere inoltre determinata considerando i sintomi in correlazione con il pH esofageo corrispondente o immediatamente precedente all’insorgenza dei sintomi: una differenza significativa tra pH associato e pH non associato all’insorgenza dei sintomi supporta un rapporto temporale tra sintomi e reflusso.
Nei pazienti con MRGE sono inoltre frequentemente utilizzati i criteri di DeMeester:
– tempo totale di reflusso (espresso in minuti o come percentuale)
– tempo totale di reflusso in clinostatismo
– tempo totale di reflusso in ortostatismo
– numero di reflussi più lunghi di 5 minuti
– durata del reflusso più lungo.
Il DeMeester score consente di quantificare la severità del reflusso.

ESAME RADIOLOGICO CON PASTO BARITATO

Rappresenta la più semplice valutazione diagnostica nei pazienti che presentano uno o più sintomi d’allarme. La radiografia dopo pasto baritato permette di evidenziare ulcere di grosse dimensioni, stenosi o altri difetti strutturali che potrebbero essere all’origine dei sintomi. Tuttavia, qualsiasi difetto strutturale individuato con tale indagine richiede la successiva esecuzione dell’endoscopia con prelievo bioptico per l’analisi istologica della lesione.

PH-IMPEDENZIOMETRIA ESOFAGEA/24 ORE (pH-IIM24)

Valuta in modo dinamico nelle 24 ore sia la composizione (acida e non acida) che la natura del reflusso gastroesofageo (gassoso, liquido, misto). E’ una nuova metodica che ha progressivamente sostituito la pH-metria esofagea/24 ore, nella diagnostica del reflusso, divenendone il nuovo gold standard migliorando sensibilmente l’entità del reflusso, la correlazione tra reflusso e sintomatologia, e l’estensione del refluito in esofago prossimale. Per questo ultimo aspetto è di capitale importanza in tutte le manifestazioni atipiche del reflusso, in particolar modo nella sintomatologia polmonare e otorinolaringoiatra da possibile eziologia gastro-esofagea. Permette inoltre di identificare quei pazienti con una cosiddetta ipersensibilità esofagea all’acido. Sono soggetti cioè con un reflusso in esofago ancora nei limiti di normalità ma con un’eccellente corrispondenza tra sintomi e refluito. L’identificazione di questo tipo di soggetti ne consente un miglior approccio terapeutico e gestionale.

L'esame endoscopico

L’esame endoscopico